Uma avaliação completa Ficha de Anamnese Questionário de Anamnese em Podologia Por favor, preencha este formulário para fornecer o seu historial clínico e informações de saúde dos pés antes da sua primeira consulta. As suas respostas ajudar-nos-ão a prestar cuidados de podologia da forma mais adequada e segura. Nome* NomeApelido Data de Nascimento* Morada* Morada Morada (cont.) LocalidadeCidade Código Postal E-mail* exemplo@exemplo.com Avaliação Física Historial de saúde Qual o calçado mais utilizado?* Já fez cirurgias aos membros inferiores?* NãoSim Se respondeu sim, especifique Pratica Desporto?* NãoSim Se respondeu sim, especifique Toma medicação?* NãoSim Se respondeu sim, especifique Está grávida?* NãoSim Se respondeu sim, está de quantas semanas? Tem hipertensão/hipotensão?* NãoSim Tem diabetes?* NãoSim Se respondeu sim, indique a tipologia Tem pacemaker?* NãoSim Tem cancro?* NãoSim Tem hepatite?* NãoSim Tem sensibilidade à dor?* NãoSim Se respondeu sim, especifique. Outras condições não mencionadas Adicione qualquer condição ainda não questionada que possa interferir com o diagnóstico e/ou tratamento. Eu declaro que as informações acima referidas são verdadeiras. O profissional é ilibado de qualquer responsabilidade por omissão de informação na avaliação* Data -Dia -MêsAno VoltarEnviarEnviar Avançar Procedimentos Observações Profissionais ao Pé Direito Observações ao Pé Direito Observações Profissionais ao Pé Esquerdo Observações ao Pé Esquerdo Patologias Dermatológicas Presentes Pele SecaHiperidroseDisidroseHiperqueratoseBromidrosePsoríaseGranulomaMicose interdigitalMicose PlantarOnicocriptoseOnicofoseOnicomicoseOnicóliseOnicogrifose Patologias Ungueais Presentes TelhaFunilGanchoDistrofiaTurquêsCaracol Procedimento Termo de Responsabilidade Declaro que as declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações por mim omitidas. Declaro para os efeitos previstos no artigo 13º do Regulamento Geral de Proteção de Dados (EU) 2016/679 do P.E. e do Conselho de 27 de abril (RGPD) prestar de forma livre, específica e informada, o meu consentimento para o tratamento dos meus dados pessoais informatizados e/ou manuais. Assinatura Cliente Data -Dia -MêsAno Should be Empty:
